申 请 表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.SFDA.GOV.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。
6、申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。
产品名称 |
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产品类别 |
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生产企业 |
名称 |
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地址 |
邮编 |
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联系电话 |
联系人 |
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生产企业 卫生许可证编号 |
有效期 |
截至 年 月 日 |
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委托代理单位 |
名称 |
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地 址 |
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联系电话 |
联系人 |
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传 真 |
邮 编 |
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保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 |
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所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 □ 2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见 □ 3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 □ 4、企业标准 □ 5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 □ 6、代理申报的，应提供委托代理证明 □ 7、可能有助于产品评审的其它资料 □ 8、另附未启封的样品1件 |
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如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。 产品实际生产企业名称： 产品实际生产企业地址： 产品实际生产企业卫生许可证编号： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团 其它需要说明的问题： |
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CFDA《进口非特殊用途
CFDA《特殊用途化妆品