化妆品新原料卫生行政许可申请表样式

化妆品新原料卫生行政许可

申请表

产品中文名称

国家食品药品监督管理局制

填表说明

1、本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。

网址：HTTP：//WWW.SFDA.GOV.CN

2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。

3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。

5、申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。

新原料名称	中文
	英文
新原料用途
生产企业	中文
	英文
	地址			生产国（地区）
	联系电话		联系人
委托代理单位	名称
	地址
	联系电话	联系人
	传真	邮编
保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年月日
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、化妆品新原料卫生行政许可申请表 □ 2、研制报告 □ 3、质量标准 □ 4、生产工艺简述及简图 □ 5、毒理学安全性评价资料 □ 6、代理申报的，应提供代理证明 □ 7、可能有助于评审的其它资料 □ 另附样品1件
其它需要说明的问题