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国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表样式

时间:2017-11-30 10:55:00  来源:  作者:  浏览量:0
国产特殊用途化妆品卫生行政许可



申 请 表








产品名称

国家食品药品监督管理局制

填 表 说 明

1、本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。

网址:HTTP://WWW.SFDA.GOV.CN

2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。

3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。

5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别,如防晒、育发等。

6、申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。


产品名称

产品类别

生产企业

名称

地址

邮编

联系电话

联系人

生产企业

卫生许可证编号

有效期

截至 年 月 日

委托代理单位

名称

地 址

联系电话

联系人

传 真

邮 编

保证书

本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

生产企业(签章) 法定代表人(签字)

年 月 日

所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)

□ 1、国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表

□ 2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见

□ 3、申请育发、健美、美乳类产品的,应提交功效成份及使用依据

□ 4、企业标准

□ 5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料

□ 6、代理申报的,应提供委托代理证明

□ 7、可能有助于产品评审的其它资料

□ 8、另附未启封的样品1件

如果实际生产企业与上述生产企业不同,或存在多个实际生产企业的,请填写此项。

产品实际生产企业名称:

产品实际生产企业地址:

产品实际生产企业卫生许可证编号:

生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团

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